SIMRS Fraud Against INA-CBGs/INA-DRG in the Implementation of KRIS in Hospitals
Abstract
Hospital Management Information Systems (SIMRS) serve as a critical foundation for ensuring the accuracy of National Health Insurance (JKN) claims under the Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs/INA-DRG) payment system. However, limited SIMRS integration quality combined with the policy shift toward Standard Inpatient Class (KRIS) implementation pursuant to Presidential Regulation No. 59 of 2024 potentially increases the risk of data conflicts and claim fraud in hospitals. This systematic literature review aimed to examine the role of SIMRS in potential fraud within INA-CBGs/INA-DRG claims during KRIS implementation. A systematic literature review using descriptive qualitative analysis was conducted across PubMed/Medline, ScienceDirect, Wiley Online Library, Cochrane Library, and Google Scholar. From 205 initially identified articles, five primary studies were included. Significant weaknesses were found in SIMRS integration, data quality, and claim verification that increased fraud risk. BPJS Kesehatan data indicated potential fraud amounting to IDR 866.8 billion was successfully prevented in 2023. A negative tariff disparity averaging IDR 3,036,855.37 (36.66%) was identified for Caesarean section cases. Fingerprint-based verification technology reduced fraud to 0.01% in one facility. An integrated and reliable SIMRS supported by verification technology plays a strategic role in preventing INA-CBGs/INA-DRG claim fraud and supporting effective KRIS implementation.
References
Latifah FNN, Setiatin S, Anusuci E. Analisis Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rawat Inap BPJS Terhadap Pengklaiman di RSUD Kota Bandung Periode Agustus 2025. Jurnal Kesehatan Jompa. 2025;4(4): 1213-1221 Available from: https://jurnal.jomparnd.com/index.php/jkj
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023.
Gee J, Button M, Brooks G. The Financial Cost of Healthcare Fraud. London: MacIntyre Hudson; 2010.
Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI; 2019.
Association of Certified Fraud Examiners (ACFE). Report to the Nations on Occupational Fraud and Abuse. Austin, TX: ACFE; 2018.
Cressey DR. Other People's Money: A Study of the Social Psychology of Embezzlement. Glencoe, IL: Free Press; 1953.
Komisi Pemberantasan Korupsi. Sinergi KPK-BPJS Kesehatan Kawal Layanan Kesehatan Anti-Fraud. Jakarta: KPK; 2024. Available from: https://www.kpk.go.id/id/berita/sinergi-kpk-bpjs-kesehatan
Kementerian Kesehatan RI. Cegah Fraud, Kemenkes Bentuk Tim Pencegahan. Jakarta: Kemenkes RI; 2024. Available from: https://kemkes.go.id/id/cegah-fraud-kemenkes-bentuk-tim-pencegahan
Presiden Republik Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Jaminan Kesehatan. Jakarta: Sekretariat Negara RI; 2024.
Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs). Jakarta: Kemenkes RI; 2014.
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023. Chapter 6: Theory Planned of Behavior & Fraud. p. 189-204.
Adawiyah R, Sutiawan R. Analisis Kepuasan Pengguna SIMRS Pada Klaim JKN di RSUD Khidmat Sehat Afiat, Kota Depok Tahun 2023. Jurnal Biostatistik, Kependudukan Dan Informatika Kesehatan. 2025;5(2). https://doi.org/10.7454/bikfokes.v5i2.1090
DeLone WH, McLean ER. The DeLone and McLean Model of Information Systems Success: A Ten-Year Update. Journal of Management Information Systems. 2003;19(4):9-30.
Bella CR, Pratama A, Abidin AZ. Gambaran Penyebab Pending Claim BPJS Kesehatan Akibat Ketidaktepatan Kode Diagnosis di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret (UNS). RAMMIK : Jurnal Rekam Medik dan Manajemen Informasi Kesehatan. 2024;3(2):7–17
BPJS Kesehatan. Laporan Pengelolaan Program dan Laporan Keuangan Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2023. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2024.
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023. Chapter 5: Pelaku Tindak Fraud. p. 163-188.
Pratila Sari A, Patria Jati S, Shaluhiyah Z. Implementasi Kebijakan Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Rumah Sakit Nasional Diponegoro Jawa Tengah. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2022;11(3):45-54.
Pradnyantara IGANP. Analisis Selisih Biaya Antara Tarif Riil Rumah Sakit Dengan Tarif INA-CBGs Pada Kasus Sectio Caesarean Di Rumah Sakit Panti Nugroho. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI). 2023;11(2). https://doi.org/10.33560/jmiki.v11i2.406
Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI; 2023.
Sari AP, Jati SP, Shaluhiyah Z. Implementasi Kebijakan Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan di Rumah Sakit Nasional Diponegoro Jawa Tengah. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2022;10(1):128-44.
Amabi MS, Marchamah DNS, Arumsari W. Evaluasi Penggunaan Fingerprint Sebagai Upaya Pencegahan Fraud Pada Peserta BPJS Rawat Jalan Di RSIA X Kupang. Indonesian Journal of Health Community. 2025;6(2):134-145. Available from: http://ejournal.ivet.ac.id/index.php/ijheco
Bauder RA, Khoshgoftaar TM, Seliya N. A Survey on the State of Healthcare Upcoding Fraud Analysis and Detection. Health Services and Outcomes Research Methodology. 2017;17(1):31-55.
Center for Health Economics and Policy Studies UI. Studi Dampak Implementasi KRIS dan INA-DRG terhadap Finansial Rumah Sakit di Indonesia. Depok: Universitas Indonesia; 2024.
Munadi, Mundakir, Absor S. Analisis Kesiapan Implementasi Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) di Rumah Sakit. Jurnal Ilmiah Keperawatan (Scientific Journal of Nursing). 2025;11(3):434-441. https://doi.org/10.33023/jikep.v11i3.2674
Raafiana M, Andriani H. Kesiapan Rumah Sakit Dalam Implementasi Kebijakan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) JKN : Literatur Review. Syntax Literate Jurnal Ilmiah Indonesia. 2025;10(1):435-444
Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs). Jakarta: Kemenkes RI; 2021.
Fadliana N, Sari DP, Rahayu TP. Implementasi Sistem Pencegahan Kecurangan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Kota Prabumulih. Jurnal Jaminan Kesehatan Nasional. 2022;2(1):55-68.
Presiden Republik Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Jakarta: Sekretariat Negara RI; 2018.
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023. Chapter 8: Pencegahan Tindak Fraud di Indonesia. p. 239-264.
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023. Chapter 4: Grand Theory Fraud. p. 113-162.
Thaifur AYB, Maidin MA, Sidin AI, Razak A, Thabrany H. Point of View Fraud: Kajian dalam Dunia Kesehatan. Bandung: CV. Media Sains Indonesia; 2023. Chapter 7: Kajian Prediktor Fraud pada Layanan Kesehatan. p. 205-238.
Djasri H, Rahma PA, Hasri ET. Korupsi dalam Pelayanan Kesehatan di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi dan Sistem Pengendalian Fraud. Integritas: Jurnal Antikorupsi. 2016;2(1):113-133.
Helwinofira, Jak Y, Istiqlal H. Analisis Penyebab Pending Klaim Pasien JKN Rawat Inap Pasca Implementasi Rekam Medis Elektronik di RSIA Permata Bunda Solok Tahun 2024. Jurnal Manajemen dan Administrasi Rumah Sakit Indonesia (MARSI). 2026;10(1):387-407.
Mulyani E, Rahmawati F, Hidayat T. Analisis Faktor Risiko Fraud Klaim JKN Berdasarkan Karakteristik Rumah Sakit di Indonesia. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional. 2024;18(3):201-210.
Susilo H, Santosa TB, Wati DK. Pengaruh Kualitas SIMRS terhadap Kepuasan Pengguna dan Keberhasilan Klaim JKN di Rumah Sakit Pemerintah. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia. 2023;11(2):120-131.
Anggraeni R, Wijaya P, Sihotang NA. Pengaruh Kualitas Koding INA-CBGs terhadap Akurasi Klaim JKN di Rumah Sakit Umum Daerah. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2023;6(2):78-89.
Hardiansyah M, Sari DP. Peran Rekam Medis Elektronik dalam Mendukung Integritas Data Klaim JKN. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. 2024;12(1):55-66.
Lestari S, Nugroho AS, Hartono B. Evaluasi Implementasi SIMRS dalam Mendukung Proses Klaim BPJS Kesehatan: Studi Kasus di Rumah Sakit Tipe B. Media Kesehatan Politeknik Kesehatan Makassar. 2024;19(1):45-53.
BPJS Kesehatan. Panduan Pencegahan Kecurangan dalam Program JKN. Jakarta: BPJS Kesehatan; 2023.
World Health Organization. Health Financing: Purchasing and Provider Payment. Geneva: WHO; 2023.
Kementerian Kesehatan RI. Panduan Penggunaan Aplikasi E-Claim INA-CBGs Versi 5. Jakarta: Kemenkes RI; 2023.
Pradhana AR, Susilo H, Wahyono B. Perbandingan Tarif INA-CBGs dengan Tarif Rumah Sakit pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II. Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS Dr. Soetomo. 2024;10(1):45-56.
Chairunnisak S. Peran dan Strategi Public Relations Officer (PRO) dalam Mengoptimalkan Layanan Informasi RSUD dr. Zainoel Abidin di Banda Aceh. Konsensus: Jurnal Ilmu Pertahanan, Hukum Dan Ilmu Komunikasi. 2025;2(1):208-216. https://doi.org/10.62383/konsensus.v2i1.637
Thaifur AYB. KRIS di Gerbang Timur: Kesiapan Rumah Sakit Umum Daerah Menuju Pelayanan Rawat Inap Berstandar. Makassar: CV. Media Sains Indonesia; 2026.
Raafiana M, Andriani H. Kesiapan Rumah Sakit Dalam Implementasi Kebijakan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) JKN: Literature Review. Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia. 2025;10(1):435-444. https://doi.org/10.36418/syntax-literate.v10i1.54936
Copyright (c) 2026 Andi Yaumil Bay R Thaifur
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
